Novice

»Pri mojem sosedu so odkrili Covid-pozitivnega in so ga sprejeli v bližnjo bolnišnico,« je pred nekaj dnevi poročal član skupine WhatsApp.Druga članica je vprašala, ali je na ventilatorju?Prva članica je odgovorila, da je dejansko na "kisikovi terapiji".Tretji član se je oglasil in rekel: »Oh!to ni tako slabo.Moja mama uporablja koncentrator kisika že skoraj 2 leti.”Drug dobro obveščen član je komentiral: »To ni isto.Koncentrator kisika je kisikova terapija z nizkim pretokom in tisto, kar bolnišnice uporabljajo za zdravljenje akutnih bolnikov, je kisikova terapija z visokim pretokom.«

Vsi ostali so se spraševali, kakšna je pravzaprav razlika med terapijo z ventilatorjem in kisikom – High Flow ali Low Flow?!

Vsi vedo, da je biti na ventilatorju resno.Kako resno je zdravljenje s kisikom?

Terapija s kisikom proti prezračevanju pri COVID19

Terapija s kisikom je v zadnjih mesecih postala modna beseda pri zdravljenju bolnikov s COVID-19.Marec–maj 2020 je v Indiji in po vsem svetu zaznamoval noro prerivanje za ventilatorje.Vlade in ljudje po vsem svetu so zelo tiho izvedeli, kako lahko COVID19 povzroči znižanje nasičenosti telesa s kisikom.Opazili so, da se je pri nekaterih bolnikih z zadihanostjo nasičenost s kisikom ali raven SpO2 zmanjšala celo na 50–60 %, ko so prispeli v bolnišnično sobo za nujne primere, ne da bi čutili kaj drugega.

Normalno območje nasičenosti s kisikom je 94-100 %.Nasičenost s kisikom <94 % je opisana kot "hipoksija".Hipoksija ali hipoksemija lahko povzroči zasoplost in povzroči akutno dihalno stisko.Vsi so večinoma domnevali, da so ventilatorji rešitev za akutne bolnike s covidom 19.Vendar so v zadnjem času statistični podatki pokazali, da le približno 14 % posameznikov s COVID-19 razvije zmerno do hudo bolezen in potrebuje hospitalizacijo in kisikovo podporo, le nadaljnjih 5 % pa dejansko potrebuje sprejem na enoto intenzivne nege in podporne terapije, vključno z intubacijo in prezračevanje.

Z drugimi besedami, 86 % tistih, ki so bili pozitivni na COVID19, je asimptomatskih ali kažejo blage do zmerne simptome.

Ti ljudje ne potrebujejo niti terapije s kisikom niti ventilacije, zgoraj omenjenih 14 % pa potrebuje.WHO takoj priporoča dodatno terapijo s kisikom za bolnike z dihalno stisko, hipoksijo/hipoksemijo ali šokom.Cilj terapije s kisikom je povrniti njihovo nasičenost s kisikom na >94 %.

Kaj morate vedeti o terapiji s kisikom z visokim pretokom

Samo v primeru, da ste vi ali vaša ljubljena oseba v zgoraj omenjeni kategoriji 14 % – morda boste želeli izvedeti več o terapiji s kisikom.

Morda boste želeli vedeti, kako se terapija s kisikom razlikuje od ventilatorja.

Katere so različne naprave in sistemi za dovajanje kisika?

Kako delujejo?Katere so različne komponente?

Kako se te naprave razlikujejo po svojih zmogljivostih?

Kako se razlikujejo po svojih koristih in tveganjih?

Kakšne so indikacije – kdo potrebuje kisikovo terapijo in kdo potrebuje ventilator?

Preberite, če želite izvedeti več ...

Kako se naprava za kisikovo terapijo razlikuje od ventilatorja?

Da bi razumeli, kako se naprava za terapijo s kisikom razlikuje od ventilatorja, moramo najprej razumeti razliko med ventilacijo in oksigenacijo.

Ventilacija proti oksigenaciji

Ventilacija – Ventilacija je aktivnost normalnega, spontanega dihanja, vključno s procesoma vdihavanja in izdihavanja.Če pacient teh postopkov ne more opraviti sam, ga lahko priključijo na ventilator, ki to opravi namesto njega.

Oksigenacija – prezračevanje je bistvenega pomena za proces izmenjave plinov, tj. dovajanje kisika v pljuča in odstranjevanje ogljikovega dioksida iz pljuč.Oksigenacija je le prvi del procesa izmenjave plinov, tj dovajanje kisika v tkiva.

Razlika med visokopretočno kisikovo terapijo in ventilatorjem je v bistvu naslednja.Terapija s kisikom vključuje le dovajanje dodatnega kisika – vaša pljuča še vedno opravljajo dejavnost sprejemanja zraka, bogatega s kisikom, in izdihavanja zraka, bogatega z ogljikovim dioksidom.Ventilator vam ne daje le dodatnega kisika, ampak tudi opravlja delo vaših pljuč – vdihnite in izdihnite.

Kdo (kakšen tip bolnika) potrebuje terapijo s kisikom in kdo potrebuje ventilacijo?

Za ustrezno zdravljenje je treba ugotoviti, ali je težava pri bolniku slaba oksigenacija ali slabo prezračevanje.

Do odpovedi dihanja lahko pride zaradi

težava z oksigenacijo, ki povzroči nizko vsebnost kisika, vendar normalno – nizke ravni ogljikovega dioksida.Znano tudi kot hipoksemična respiratorna odpoved – to se zgodi, ko pljuča ne morejo ustrezno absorbirati kisika, na splošno zaradi akutnih pljučnih bolezni, ki povzročijo, da tekočina ali izpljunek zavzame alveole (najmanjše mešičaste strukture v pljučih, ki izmenjujejo pline).Raven ogljikovega dioksida je lahko normalna ali nizka, saj bolnik lahko pravilno izdihne.Bolnika s takim stanjem – hipoksemijo, praviloma zdravimo s kisikovo terapijo.

težave s prezračevanjem, ki povzročajo nizko vsebnost kisika in visoke ravni ogljikovega dioksida.Znano tudi kot hiperkapnična respiratorna odpoved – to stanje je posledica bolnikove nezmožnosti ventilacije ali izdiha, kar ima za posledico kopičenje ogljikovega dioksida.Kopičenje CO2 jim nato prepreči vdihavanje zadostne količine kisika.To stanje na splošno zahteva podporo ventilatorja za zdravljenje bolnikov.

Zakaj naprave za kisikovo terapijo z nizkim pretokom niso primerne za akutne primere?

Zakaj v akutnih primerih potrebujemo terapijo s kisikom z visokim pretokom namesto uporabe preprostih koncentratorjev kisika?

Tkiva v našem telesu potrebujejo kisik za preživetje.Dolgotrajno pomanjkanje kisika ali hipoksija v tkivih (več kot 4 minute) lahko povzroči resne poškodbe, ki lahko vodijo v smrt.Medtem ko bi si lahko zdravnik vzel nekaj časa, da oceni osnovne vzroke, bi povečanje dovajanja kisika medtem lahko preprečilo smrt ali invalidnost.

Normalna odrasla oseba pri zmerni aktivnosti vdihne 20-30 litrov zraka na minuto.21 % zraka, ki ga vdihnemo, je kisik, to je približno 4-6 litrov/minuto.FiO2 ali delež vdihanega kisika je v tem primeru 21 %.

Vendar pa je lahko v akutnih primerih topnost kisika v krvi nizka.Tudi če je koncentracija vdihanega/vdihnjenega kisika 100 %, lahko raztopljeni kisik zagotovi le eno tretjino potreb tkiva v mirovanju po kisiku.Zato je eden od načinov za obravnavo tkivne hipoksije povečanje deleža vdihanega kisika (Fio2) z običajnih 21 %.V mnogih akutnih stanjih lahko vdihnjene koncentracije kisika 60-100 % za kratka obdobja (tudi do 48 ur) rešijo življenje, dokler se ne odločimo in damo bolj specifično zdravljenje.

Primernost kisikovih naprav z nizkim pretokom za akutno oskrbo

Sistemi z nizkim pretokom imajo pretok nižji od pretoka pri vdihu (normalen pretok pri vdihu je med 20-30 litri/minuto, kot je navedeno zgoraj).Sistemi z nizkim pretokom, kot so koncentratorji kisika, ustvarjajo pretoke 5–10 litrov/m.Čeprav nudijo koncentracijo kisika celo do 90 %, ker mora pacient vdihniti sobni zrak, da nadoknadi zahtevo po uravnoteženem inspiratornem pretoku – skupni FiO2 je lahko boljši od 21 %, vendar je še vedno nezadosten.Poleg tega lahko pri nizkih stopnjah pretoka kisika (<5 l/min) pride do znatnega ponovnega vdihavanja postanega izdihanega zraka, ker izdihani zrak ni ustrezno odplaknjen z obrazne maske.Posledica tega je večje zadrževanje ogljikovega dioksida in zmanjšan nadaljnji vnos svežega zraka/kisika.

Tudi ko se kisik dovaja s pretokom 1–4 l/min prek maske ali nosnih rogljev, orofarinks ali nazofarinks (dihalne poti) zagotavlja ustrezno vlaženje.Pri večjih pretokih ali ko se kisik dovaja neposredno v sapnik, je potrebno dodatno zunanje vlaženje.Sistemi z nizkim pretokom za to niso opremljeni.Poleg tega FiO2 ni mogoče natančno nastaviti v LF.

Na splošno sistemi kisika z nizkim pretokom morda niso primerni za akutne primere hipoksije.

Primernost kisikovih naprav z visokim pretokom za akutno oskrbo

Sistemi z visokim pretokom so tisti, ki lahko ustrezajo ali presežejo hitrost pretoka pri vdihu – tj. 20-30 litrov/minuto.Sistemi z visokim pretokom, ki so danes na voljo, lahko ustvarijo pretok kjer koli med 2–120 litri/minuto, podobno kot ventilatorji.FiO2 je mogoče natančno nastaviti in spremljati.FiO2 je lahko skoraj 90-100%, saj bolniku ni treba dihati atmosferskega zraka in je izguba plina zanemarljiva.Ponovno vdihovanje izdihanega plina ni težava, ker masko splaknejo visoki pretoki.Prav tako izboljšajo udobje pacienta z ohranjanjem vlage in ustrezne toplote v plinu za mazanje nosnega prehoda.

Na splošno lahko sistemi z visokim pretokom ne le izboljšajo oksigenacijo, kot je potrebno v akutnih primerih, ampak tudi zmanjšajo delo dihanja, kar povzroči veliko manjšo obremenitev bolnikovih pljuč.Zato so zelo primerni za ta namen pri akutnih primerih dihalne stiske.

Katere so komponente visoko pretočne nosne kanile v primerjavi z ventilatorjem?

Videli smo, da je za zdravljenje primerov akutne respiratorne odpovedi potreben vsaj sistem za zdravljenje s kisikom z visokim pretokom (HFOT).Poglejmo, kako se sistem visokega pretoka (HF) razlikuje od ventilatorja.Katere so različne komponente obeh strojev in kako se razlikujejo v svojem delovanju?

Oba stroja morata biti povezana z virom kisika v bolnišnici, kot je cevovod ali jeklenka.Sistem za zdravljenje s kisikom z visokim pretokom je preprost – sestavljen je iz a

generator pretoka,

mešalnik zraka in kisika,

vlažilec zraka,

ogrevana cev in

naprava za dostavo, npr. nosna kanila.

Delovanje ventilatorja

Ventilator je na drugi strani bolj obsežen.Ne samo, da je sestavljen iz vseh komponent HFNC, poleg tega ima tudi sisteme za dihanje, nadzor in spremljanje skupaj z alarmi za izvajanje varne, nadzorovane, programabilne ventilacije za pacienta.

Najpomembnejši parametri za programiranje pri mehanskem prezračevanju so:

Način prezračevanja (volumen, tlak ali dvojno),

Način (nadzorovano, asistirano, podporno prezračevanje) in

Dihalni parametri.Glavni parametri so dihalni volumen in minutni volumen v modalitetah volumna, najvišji tlak (v modalitetah tlaka), frekvenca dihanja, pozitivni končni ekspiratorni tlak, čas vdihavanja, pretok pri vdihu, razmerje med vdihom in izdihom, čas premora, občutljivost sprožilca, podpora tlak in občutljivost sprožilca izdiha itd.

Alarmi – Za odkrivanje težav z ventilatorjem in sprememb pri pacientu so na voljo alarmi za dihalni in minutni volumen, najvišji tlak, frekvenco dihanja, FiO2 in apnejo.

Primerjava osnovnih komponent ventilatorja in HFNC

Primerjava funkcij med ventilatorjem in HFNC

Primerjava funkcij HFNC in ventilatorja

Prezračevanje v primerjavi s HFNC – koristi in tveganja

Ventilacija je lahko invazivna ali neinvazivna.V primeru invazivnega prezračevanja se cevka vstavi skozi usta v pljuča za pomoč pri prezračevanju.Zdravniki se radi izogibajo intubaciji, kolikor je le mogoče, zaradi možnih škodljivih učinkov na bolnika in težav pri njihovem obvladovanju.

Čeprav intubacija sama po sebi ni resna, lahko povzroči

Poškodba pljuč, sapnika ali grla itd. in/ali

Lahko obstaja nevarnost kopičenja tekočin,

Aspiracija oz

Pljučni zapleti.

Neinvazivna ventilacija

Neinvazivna ventilacija je prednostna možnost, kolikor je le mogoče.NIV zagotavlja pomoč pri spontanem prezračevanju z uporabo pozitivnega tlaka v pljučih od zunaj, prek običajno uporabljene obrazne maske, povezane s sistemom vlaženja, ogrevanim vlažilcem zraka ali izmenjevalnikom toplote in vlage ter ventilatorjem.Najpogosteje uporabljen način združuje ventilacijo s podporo tlaka (PS) in pozitivni tlak ob koncu izdiha (PEEP) ali preprosto uporabo stalnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (CPAP).Tlačna podpora je spremenljiva glede na to, ali bolnik diha ali izdihuje, in njegov napor pri dihanju.

NIV izboljša izmenjavo plinov in zmanjša inspiracijski napor s pozitivnim tlakom.Imenuje se "neinvazivna", ker se izvaja brez kakršne koli intubacije.Vendar lahko NIV povzroči visoke dihalne volumne, ki jih spodbuja podpora tlaka, kar lahko potencialno poslabša že obstoječo poškodbo pljuč.

Prednost HFNC

Druga prednost dovajanja kisika z visokim pretokom skozi nosno kanilo je neprekinjeno izpiranje mrtvega prostora zgornjih dihalnih poti z boljšim čiščenjem CO2.To zmanjša dihanje bolnika in izboljša oksigenacijo.Poleg tega kisikova terapija z visokim pretokom zagotavlja visok FiO2.HFNC zagotavlja dobro udobje bolnika s pretokom ogrevanega in navlaženega plina, ki se dovaja skozi nosne roglje z enakomerno hitrostjo.Konstanten pretok plina v sistemu HFNC ustvarja spremenljive tlake v dihalnih poteh glede na bolnikov dihalni napor.V primerjavi z običajno (z nizkim pretokom) kisikovo terapijo ali neinvazivno ventilacijo lahko uporaba kisikove terapije z visokim pretokom zmanjša potrebo po intubaciji.

Prednosti HFNC

Strategije zdravljenja bolnika z akutnim respiratornim obolenjem so usmerjene v zagotavljanje ustrezne oksigenacije.Hkrati je pomembno ohraniti ali okrepiti bolnikovo pljučno aktivnost brez obremenjevanja dihalnih mišic.

HFOT se zato lahko šteje za strategijo prve izbire oksigenacije pri teh bolnikih.Da bi se izognili kakršni koli škodi zaradi zapoznele ventilacije/intubacije, je stalno spremljanje ključnega pomena.

Povzetek koristi in tveganj HFNC v primerjavi z ventilacijo

Koristi v primerjavi s tveganjem za ventilator in HFNC

Uporaba HFNC in ventilatorjev pri zdravljenju COVID-a

Ocenjuje se, da približno 15 % primerov COVID-19 potrebuje terapijo s kisikom, malo manj kot 1/3 pa jih bo morda morala preiti na ventilacijo.Kot smo že omenili, se intenzivni negovalci čim bolj izogibajo intubaciji.Terapija s kisikom velja za prvo linijo dihalne podpore v primerih hipoksije.Povpraševanje po HFNC se je zato v zadnjih mesecih povečalo.Priljubljene blagovne znamke HFNC na trgu so Fisher & Paykel, Hamilton, Resmed, BMC itd.